ご利用について
・記入ミスや記入漏れにご注意ください。
・すべての項目に入力してください。
・あなたの情報は他の目的で使用しません。ご安心ください。
・送信フォームが利用できない時は
TEL:048-665-4182
にお電話ください。
・患者様からの連絡専用のため、業者様の営業連絡はお控えください。
氏 名
※必須 例:羽入田 一郎
しめい
例:はにゅうだ いちろう
性 別
男性:
女性:
※必須
年 齢
才
※必須
郵便番号
※必須 例:330-0852 or 3300852
住 所
※必須 例:埼玉県さいたま市大宮区大成町1-113
※ アパート・マンション名と室番号
電話番号
※必須 例:048-665-4182
E-mail
※必須
例:xxxxx@xxxx.ne.jp
docomo、au、ソフトバンク等のキャリアメールをお使いの場合、
お返事のメールをお届けできない場合があります。
相談内容
※必須 ※症状など、できるだけ具体的にご記入ください。
患者様からの連絡専用のため、業者様の営業連絡はお控えください。
入力内容を確認して相談ボタンをクリックしてください。
Copyright(c) 2008-2023 Hanyuda Dental Clinic All Rights Reserved.